INSCHRIJFFORMULIER
 
bevers
welpen
scouts
explorers
leiding
bestuur
 
jongen
meisje
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ik machtig de penningmeester om op 10 januari / 10 april / 10 juli / 10 oktober het contributiebedrag van mijn rekening te schrijven
 
 
 
1 gezinslid (35,00euro)
2 gezinsleden (65,00 euro)
3 gezinsleden (90,00 euro)
4 gezinsleden (110,00 euro)
1 stamlid (35,00 euro)
 
wel bezwaar
geen bezwaar
 
naam & telefoonnummer huisarts
naam & telefoonnummer apotheek
naam & inschrijfnummer ziektekostenverzekering
welke medicijnen gebruikt uw kind
wat is er verder belangrijk om te weten (allergie / dieet / beperking)